Gevarieerde medezeggenschap in zorginstellingen en bij zorgverzekeraars: een pleidooi voor het koesteren van veelzijdigheid

Hester van de Bovenkamp, Pauline Meurs, M de Lint

Research output: Book/Report/Inaugural speech/Farewell speechReportAcademic

Abstract

(Mede)zeggenschap van cliënten en verzekerden in de zorg staat al sinds lange tijd op de beleidsagenda. Het idee is dat cliënten en verzekerden het democratisch recht hebben invloed uit te oefenen op de zorg geleverd door zorginstellingen en op de dienstverlening van verzekeraars. Bovendien is de verwachting dat deze inbreng leidt tot betere besluitvorming. Op dit moment heeft het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) twee wetsvoorstellen in voorbereiding om medezeggenschap in zorginstellingen en bij verzekeraars verder te regelen, te weten: 1) versterking invloed verzekerden die medezeggenschap van verzekerden moet regelen, en 2) de wijziging van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) die de medezeggenschap in zorginstellingen verder moet verbeteren. Bij de voorbereiding van bovengenoemde wetsvoorstellen moet rekening gehouden worden met de motie Bouwmeester & Dik-Faber (TK 2015-2016, 34300XVI nr. 94). In de motie zijn twee elementen van belang die volgens het Ministerie gevolgen hebben voor de wetsvoorstellen die in ontwikkeling zijn. Ten eerste betreft dit het gebruik van de term zeggenschap van cliënten en verzekerden, waar de WMCZ uit gaat van medezeggenschap en het wetsvoorstel verzekerdeninvloed de term invloed gebruikt. Het tweede element in de motie is het criterium van onafhankelijke verkiezingen voor leden van de zeggenschapsorganen. Ook dit zou een belangrijke wijziging van de huidige praktijk betekenen. Dit rapport is bedoeld om de implicaties van deze motie te doordenken. We hebben dat gedaan door de literatuur over (mede)zeggenschap te bestuderen, een stakeholderbijeenkomst bij te wonen en experts te consulteren. Op basis daarvan hebben we onderstaande vragen beantwoord en de consequenties voor de wetsvoorstellen doordacht. Hoe kan juridisch duiding worden gegeven aan de term zeggenschap en hoe verhoudt deze zich tot de term medezeggenschap in termen van verantwoordelijkheidsverdeling binnen de huidige governance structuren? Hoewel zeggenschap en medezeggenschap in het debat nogal eens door elkaar worden gebruikt is er in juridische termen een duidelijk onderscheid (zie hoofdstuk 2). Zeggenschap is de bevoegdheid om besluiten te nemen die de zorginstelling of zorgverzekeraar binden; deze bevoegdheid is voorbehouden aan de Raad van Bestuur. Medezeggenschap is de bevoegdheid om invloed uit te oefenen op de besluitvorming in een zorginstelling of van een zorgverzekeraar. Er zijn per definitie meerdere organen en andere belanghebbenden die invloed kunnen uitoefenen. Hoewel materiële medezeggenschap in de buurt van zeggenschap kan komen, wanneer er sprake is van (uitgebreide) instemmingsrechten, is er ook in dat geval een belangrijk verschil omdat het hier een lijdelijke vorm betreft. De mate van invloed kan dus variëren (van normaal, via verzwaard adviesrecht tot instemmingsrecht), deze kan echter nimmer zover gaan dat deze doorslaggevend is. Dit ligt ook voor de hand: het is immers de RvB die (eind)verantwoordelijk en aansprakelijk is voor de gevolgen van genomen besluiten. Welke vormen van (mede)zeggenschap van cliënten en verzekerden dragen het beste bij aan het behalen van de doelstelling van de verbeteren van de kwaliteit van zorg en dienstverlening en welke bijdrage leveren onafhankelijke verkiezingen van (mede)zeggenschapsorganen hieraan? In de motie Bouwmeester, Dik-Faber wordt aangegeven dat het belangrijk is de stem van verzekerden, patiënten en cliënten te horen omdat deze een grote bijdrage kunnen leveren aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg en de dienstverlening door de zorgverzekeraar. Het horen van deze stem kan op veel verschillende manieren gebeuren (zie hoofdstuk 3). We maken daarbij onderscheid tussen a) formele en informele manieren en b) manieren die leunen op vertegenwoordiging of op directe participatie van verzekerden en cliënten. Op de vraag welke vorm het beste is kan geen eenduidig antwoord worden gegeven. Dit hangt af van het doel van medezeggenschap en de context waarin medezeggenschap plaatsvindt. Hoewel er geen beste manier is om medezeggenschap te regelen is een aantal principes altijd van belang. We identificeerden de volgende (zie hoofdstuk 4): 1) doelen van medezeggenschap zijn bepalend voor de inrichting: formuleer de doelen van medezeggenschap om de effectiviteit van verschillende vormen te vergroten; 2) medezeggenschap is altijd ‘work in progress’: experimenteer met nieuwe vormen en leer van ervaringen; 3) medezeggenschap is gebaat bij variëteit: borg de doelen en leg verantwoording af over de realisatie van die doelen, houd daar toezicht op. Laat meer ruimte open voor vorm en inrichting van de medezeggenschap; 4) responsiviteit; zorg voor contact tussen vertegenwoordigers en degenen die zij vertegenwoordigen; 5) rolvastheid: voorkom rolvermenging, en 6) diversiteit: zorg dat de stemmen van verschillende groepen cliënten en verzekerden worden gehoord. Het is zeer de vraag of verkiezingen de beste manier zijn om de principes van goede medezeggenschap vorm te geven in de praktijk. De principes erkennen wel dat er verbetering mogelijk is in het contact tussen vertegenwoordigende organen en hun achterban (waar verkiezingen ook een middel toe zijn). Cliëntenraden en leden- en verzekerdenraden kunnen bijvoorbeeld meer contact zoeken met de achterban en daarbij ook gebruik maken van andere vormen van medezeggenschap. Bovendien zijn vertegenwoordigende vormen van medezeggenschap, als gezegd, niet de enige vorm van medezeggenschap. Er zijn ook andere methoden die een bredere groep cliënten of verzekerden de mogelijkheid bieden hun stem te laten horen. Bij alle methoden is het overigens belangrijk dat er specifiek aandacht wordt besteed aan moeilijk te bereiken groepen die niet geneigd zijn uit zichzelf hun stem te laten horen (zie het principe van diversiteit). Diversiteit is ook van belang om te erkennen omdat er verschillen bestaan tussen wat cliënten en verzekerden als goede zorg en goede dienstverlening ervaren. Collectieve medezeggenschap kan worden ingezet om aandacht te vragen voor deze verschillen en het feit dat cliënten de mogelijkheid moeten hebben om invloed op hun eigen zorg uit te oefenen. Consequenties voor de wetsvoorstellen: het koesteren van veelzijdigheid Op basis van deze studie bepleiten wij het begrip zeggenschap uitsluitend te gebruiken als er sprake is van de bevoegdheid om besluiten te nemen die de zorginstelling of de zorgverzekeraar binden. Het begrip medezeggenschap verwijst naar de bevoegdheid om invloed uit te oefenen op de besluitvorming in een zorginstelling of van een zorgverzekeraar. De variatie die te vinden is in de medezeggenschapspraktijk maakt bovendien dat het wettelijk regelen van medezeggenschap via een vertegenwoordigend orgaan een noodzakelijke maar geen voldoende voorwaarde is. Het is belangrijk de veelzijdige praktijk te koesteren. Een te eenzijdige nadruk op de formele vormvereisten leidt tot een ritualisering van de medezeggenschap en laat kansen onbenut voor andere vormen van medezeggenschap. In wetgeving die medezeggenschap regelt zouden de principes van medezeggenschap centraal moeten staan. Er zou ook moeten worden toegezien dat zorginstellingen en verzekeraars deze principes van medezeggenschap toepassen in de praktijk. Raden van Toezicht kunnen hun bestuur hier bijvoorbeeld op aanspreken. De principes van medezeggenschap zouden daarnaast een plaats moeten krijgen in de governance codes van zorginstellingen resp. verzekeraars. Ook voor de externe toezichthouders is hier een rol weggelegd. Zij kunnen nagaan in hoeverre de vormen van medezeggenschap van de zorginstellingen resp. de zorgverzekeraars voldoende tegenmacht hebben weten te organiseren, voldoende gehoord zijn en effectief invloed hebben kunnen uitoefenen op het beleid. Medezeggenschap is een kwestie van willen en kunnen. Hoeveel er ook wordt geregeld uiteindelijk is medezeggenschap pas effectief als de ruimte om invloed uit te oefenen genomen en gegeven wordt. Invloed nemen kan alleen als er voldoende ondersteuning (mensen, middelen) beschikbaar is. Invloed geven kan alleen als het bestuur weet dat de kwaliteit van de besluitvorming gebaat is bij tegenspraak. Voor de wetsvoorstellen betekent dit dat de materiële ondersteuning van de medezeggenschap goed geregeld moet zijn. Voor de motie- ondertekenaars zou dit rapport kunnen helpen om meer vertrouwen te hebben in de vele initiatieven en vormen van tegenspraak die, nu al met succes, dagelijkse praktijk zijn.
Original languageUndefined/Unknown
Place of PublicationRotterdam
PublisherInstituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG)
Publication statusPublished - 2016

Cite this